1. 相談区分

相談区分 ※
EDAGAその他

「その他」を選択した場合の内容

2. 受診歴の確認

当院の受診経験 ※
受診あり

当院での受診歴がない患者様は、このフォームではなく予約フォームまたはオンライン診療をご利用ください。

3. 患者様情報

氏名 ※

生年月日 ※

電話番号 ※

メールアドレス ※

住所 ※

4. AGA・EDに関する確認

AGA治療薬の副作用確認、またED治療薬との関連確認のため、以下にご回答ください。

自分の性欲について ※
普通だと思う強い方だと思う弱い方だと思うよくわからない

EDの経験 ※
ED経験なしED経験ありよくわからない

ED治療薬の使用 ※
常時または時々使用している使用したことがあるが今は使っていない使用したことはない

5. 相談内容

相談内容 ※

服用中の薬・サプリメント

6. 確認

入力内容を確認し、診療・相談対応のために送信することに同意します。