ED治療薬相談フォーム

ED治療薬処方 安心チェックサービス

飲んでいるお薬がある方はバイアグラ、レビトラ、シアリスとの飲みあわせや安全性等のアドバイスをします。この相談フォームは受診歴がある患者様専用です。病名とそれに使用中の薬品名（カタカナで）を記してください。治療中を含め、血圧の高い方はその値も記してください。狭心症や心筋梗塞があった方は発病の時期や治療方法を記してください。このフォームは当院での受診歴がある患者様に限りご利用できます。

ED治療薬相談フォーム

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当院の受診経験:*

当院での受診歴がない患者様はご利用頂けません。

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相談内容:　飲んでいるお薬がある場合は病名と薬品名を記してください。

調べて欲しい薬:*

バイアグラ（シルデナフィル） レビトラ シアリス レビトラとシアリス バイアグラ・レビトラ・シアリス全部（シルデナフィル含む）

血圧:*

普通
高め
低い
治療中

血圧を治療中の方は治療薬名と血圧の値（治療中の）を上の相談内容に記してください。

狭心症や心筋梗塞の経験:*

無し 有り 治療中

経験のある方は発病の時期や治療方法を上の相談内容に記してください。

心臓発作時用の ニトログリセリンを:

持っていない 持っている 持っているが使ったことがない

※ALTを押しながら複数選択可

治療中の疾患:*

高血圧 糖尿病 高脂血症 不整脈 狭心症・心筋梗塞 脳出血・脳梗塞 高尿酸血症（痛風） 精神疾患 人工透析中 持病なし 服用薬なし その他（具体的な病名等を上の相談内容に記入してください）

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