1. 相談区分

相談区分 ※
EDAGAその他

「その他」を選択した場合の内容

2. 受診歴の確認

当院の受診経験 ※
受診あり

当院での受診歴がない患者様は、このフォームではなく予約フォームまたはオンライン診療をご利用ください。

3. 患者様情報

氏名 ※

住所 ※

メールアドレス ※

電話番号 ※

生年月日 ※

4. ED治療薬に関する確認

調べてほしい薬 ※
バイアグラ・シルデナフィルレビトラ・バルデナフィルシアリス・タダラフィルED治療薬全般AGA治療薬その他

血圧について ※
普通高め低い治療中よくわからない

血圧を治療中の方は、下の相談内容に治療薬名と血圧の値をご記入ください。

狭心症や心筋梗塞の経験 ※
なしあり治療中よくわからない

心臓発作時用のニトログリセリンについて
持っていない持っている持っているが使ったことはないよくわからない

5. 治療中の疾患・服用薬

治療中の疾患・該当項目 ※
高血圧糖尿病高脂血症不整脈狭心症・心筋梗塞脳出血・脳梗塞高尿酸血症・痛風精神疾患人工透析中持病なし服用薬なしその他

服用中の薬・治療内容

相談内容 ※

6. 確認

入力内容を確認し、診療・相談対応のために送信することに同意します。