ご予約フォーム(外来・問診票付)

初診の方で予め下記フォームを送信することで受付後の問診票の記入時間を省くことができます。再診の方で当院を受診した時から併用薬が変わった際や体の変化、異常を感じた際もご利用頂けます。不安な方は送信ボタン下のボタンよりPDF出力後印刷してお持ち頂いても構いません。

※オンライン診療の場合はこちらです。
*For non-Japanese speakers, please use English version.

問診票の送付と予約が可能です

* 入力必須
:








※ALTを押しながら複数選択可。わからない場合は選択不要です。

※なるべく携帯



プライバシーポリシー

ED/AGAご予約・ご相談
ご予約、使用薬の変更、経過観察などの目的でご利用頂けます。

ご予約 » 予約フォーム
時間短縮ご予約 » 問診票付予約フォーム
遠隔診療 » オンライン診療/電話診療(初診・再診)
ご相談 » ご相談(セカンドオピニオン含)
ED治療薬の安全使用チェック » ED治療薬専用フォーム
AGA治療薬の安全使用チェック » AGA治療薬専用フォーム
EDセルフチェック セルフチェック日本語版EHS



新宿ウエストクリニック院長
安心の医師略歴・著書、メディア履歴
臨床経験豊富な当院医師の論文

入江武志 医師 Dr. 入江
年中無休 診療時間・予約不要 すぐに処方します
10〜11時 / 12〜18時(土日祝) 10〜11時 / 12〜20時(月〜金)
祝日は曜日によらず18時迄 | 詳しくは » 診療状況

現金、各種クレジットカード、デビットカード、電子マネー対応

jcbカードvisaカードucカードdcカードamexカードdinersカードマスターカードロゴdebitカードスイカロゴエディロゴ