简体中文版问卷 新宿西诊所 涩谷西诊所 您可以通过将其写在调查表上来缩短考试时间 安排预约 * indicates required field 姓名:* Email:* 电子邮件:* 出生日期:* 国籍:* 中国 香港 台湾 新加坡新加坡 马来西亚 蒙古族 日本 美国 英国 的加拿大 澳洲 其他 体检第一-复审:* 第一次访问 复试 参观地点:* 新宿西诊所 涩谷西诊所 预订日期:* 预定时刻的希望:* 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 : 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 AM PM 受试者的临床:* 勃起功能障碍 男性型秃发 两者都 期望处方:* 伟哥 李维特拉 西亚利斯 西地那非 普罗皮西亚 非那雄胺 扎加罗 地址:* 号电话:* 职业: 身高:* 重量:* 你有过敏务必?:* 没有 是的 如果是，请告知: 你有你的慢性疾病或病史?:* 没有 是的 如果是的话，请告知疾病的名称: 有什么药是您继续经常服用:* 没有 是的 您曾经患过重大疾病或接受过手术吗？:* 否 是 如果是，请告知2: 请写什么关于你的身体，你的关注: 你被规定有无硝酸甘油心脏病发作？:* 没有 是的 你必须用心去做相关，毛细管系统或肝脏疾病？:* 没有 是的 你有脑有无脑梗塞，脑出血，心肌梗死在最近六个月?:* 没有 是的 您使用过伟哥的有无，艾力达，希爱力，保法止，或者Zagaro？:* 没有 是的 色素性视网膜炎:* 没有 是的 不知道 压力公司订:* 高 正常 低 CAPTCHA Code:* 関連情報: アクセスMAP（地図） 新宿西诊所 AGA, ED 予約フォーム EDオンライン診療接続確認地域
