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Do you have a chronic disease or a history?:*

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Is there any medicine that you continue to take often?:*

No
Yes

Have you ever had a major illness or surgery?:*

No
Yes

If Yes, please inform:

Please write anything about your body that you concern:

Have you been prescribed nitroglycerin for heart attack?:*

No
Yes

Do you have Heart related, capillary system, or liver disorder?*

No
Yes

Have you had Cerebral infarction, cerebral hemorrhage, myocardial infarction in last six months?:*

No
Yes

Have you ever used Viagra, Levitra, Cialis, Propecia, or Zagaro?*

No
Yes

Retinitis pigmentosa:*

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Yes
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