ご予約

新宿ウエストクリニック

ご予約

予約不要でご来院頂けます。

予約不要外来初診料・再診料無料オンライン診療対応

 

外来のご予約

初診の方で予め下記フォームを送信することで受付後の問診票の記入時間を省くことができます。再診の方で当院を受診した後から併用薬が変わった際や体の変化、異常を感じた際もご利用頂けます。不安な方は送信ボタン下のボタンよりPDF出力後印刷してお持ち頂いても構いません。※オンライン診療のご予約はこちらです。*For non-Japanese speakers, please use English version.

    STEP 1　基本情報

    ご来院前に入力いただくことで、受付後の問診票記入時間を省くことができます。予約確定ではありません。

    性別

    STEP 2　予約情報

    予約不要でご来院いただけますが、事前問診として受付に利用します。オンライン診療をご希望の場合はオンライン診療ページをご利用ください。

    初診・再診（必須）

    診察希望内容（必須）

    STEP 3　処方希望内容

    処方は医師の診察後に決定します。ご希望がある場合のみ選択してください。

    処方区分

    STEP 4　身体情報・アレルギー・持病・常用薬

    安全に診察するため、分かる範囲で正確に入力してください。

    アレルギーはありますか？（必須）

    持病や既往歴はありますか？（必須）

    現在飲み続けている薬はありますか？（必須）

    排尿障害の自覚がありますか、または排尿障害と診断されたことがありますか？（必須）

    今まで大きな病気・手術の経験はありますか？（必須）

    STEP 5　安全確認・同意

    以下の項目は診療・処方可否の確認に重要です。必ず選択してください。

    心臓病発作時のニトログリセリンを処方されている（必須）

    心臓や血管系、重症の肝障害がある（必須）

    脳梗塞・脳出血・心筋梗塞が6ヶ月以内にあった（必須）

    ED治療薬の使用経験（必須）

    AGA治療薬の使用経験（必須）

    網膜色素変性症（必須）

    血圧について（必須）

    プライバシーポリシーへの同意（必須）

    送信前に控えが必要な場合は、下のボタンからブラウザの印刷機能でPDF保存または印刷してください。

    次のステップ

    ご希望の受診方法に合わせて、下記よりお進みください。

    01初診の方はこちら（事前問診）来院前に入力しておくと受付がスムーズです。02オンライン診療はこちら全国対応。再診・継続診療にも対応します。03料金表はこちらED・AGA治療薬の費用を確認できます。

    受診方法を選ぶ

    予約せず外来受付時間内に直接ご来院ください。診療時間を見る予約して外来事前問診でスムーズにご案内します。事前問診へオンライン診療来院が難しい方はこちら。オンライン診療はこちら

    関連リンク

    料金表ED治療AGA治療アクセスオンライン診療渋谷ウエストクリニック

    関連記事:

    1. マイクロCTC検査
    2. オンライン診療後のAGA処方薬配送可能地域
    3. EDセルフチェック
    4. AGA治療薬相談フォーム
    上部へスクロール
    Back to top