予約希望日時　　
包茎手術、亀頭開放術は予定が空白の１５時を選択してください。　亀頭強化術は ○ の時間帯を予約してください。
●第１希望 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 　　 10〜11時 11〜12時（再処方可） 12〜13時 13〜14時 14〜15時 15〜16時 15時からの手術希望（予定が空白の時可） 16〜18時 18〜19時 （木・金のみ） 診療時間内いつでも可 時　
●第２希望 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 　　 10〜11時 11〜12時（再処方可） 12〜13時 13〜14時 14〜15時 15〜16時 15時からの手術希望（予定が空白の時可） 16〜18時 18〜19時 （木・金のみ） 診療時間内いつでも可 時 　
　（ 第２希望がない場合はそのままに ）

初診か再診 初診 再診

診療希望内容　　複数選択可　診療はすべて男性の方のみです、当院は女性の診療はしていません。
レビトラ処方 　 バイアグラ処方　 早漏治療薬処方 　 精神安定剤処方 　 睡眠導入剤処方
プロペシア処方　 アロビックス液処方（ 塗布育毛薬 ）　

バックカット式手術　 ミニバックカット手術（ 追加手術はこれに準じます ）
バックカット式手術 か ミニバックカット手術 　
亀頭開放術　 亀頭強化術　亀頭強化術は包茎手術と同時に可能です。　
　　亀頭強化術だけを単独で希望の場合は○印の時間帯を予約してください。

今回の診療について　複数選択可
処方のみ　　 相談後、場合によって手術　 手術は相談のみ（今回は手術しない）
再診で今回は手術　　 経過観察・処置
　　再診で手術は初回と同じ担当医の日を希望してください。

コメント　特に希望の時間がある場合やコメント等を記してください。


名前 　男性の方のみです。

年齢 歳　未成年者の手術や処方はできません。

Ｅメール 　アドレスミスがあると自動返信が届きません。

電話番号
　
お支払い方法 お支払い方法をお選びください 現金 分割払い クレジット・カード デビット・カード 相談のみは無料（手術をしない場合に選択） 　カード使用可
　　　　　　　　　　　初診料・相談料・再診料は無料です。

送信された内容が外部にもれることは一切ありません。