予約希望日時　　
●希望 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 　　 10〜11時 12〜13時 13〜14時 14〜15時 15〜16時 16〜17時 17〜18時 18〜19時 （木・金のみ） 時　
　
初診か再診 初診　 再診　 再診で診察券紛失・再発行希望（すぐに再発行します）

処方希望内容　　複数選択可　
レビトラ処方 　 シアリス処方　 バイアグラ処方　 早漏治療薬処方 　 精神安定剤処方 　
プロペシア処方　 アロビックス液処方（ 塗布育毛薬 ）

コメント　相談や質問、希望する薬の錠数等あれば記してください。


名前 　男性の方のみです。

年齢 歳　未成年者の手術や処方はできません。

居住地 ↓お住みの地域を選んでください。 東京 神奈川 千葉 埼玉 茨城 栃木 山梨 群馬 新潟 富山 石川 福井 長野 北海道 青森 岩手 宮城 秋田 山形 福島 岐阜 静岡 愛知 三重 滋賀 京都 大阪 兵庫 奈良 和歌山 鳥取 島根 岡山 広島 山口 徳島 香川 愛媛 高知 福岡 佐賀 長崎 熊本 大分 宮崎 鹿児島 沖縄 その他（外国含む）

Ｅメール 　半角で正確に入力してください。

携帯番号
　
お支払い方法 お支払い方法をお選びください 現金 クレジット・カード デビット・カード 　カード使用可
　　　　　　　　　　　初診料・相談料・再診料は無料です。